受访专家:卢春玲,哈佛大学医学院全球健康与社会医药系助理教授,Brigham 妇女医院医药学助理教授,哈佛大学人口与发展中心兼职教授,世界银行投资部专家组成员。作为第一作者,卢春玲先后在《柳叶刀》(Lancet)上发表了3篇论文,引起国际社会广泛关注。其中,2010年4月在《柳叶刀》发表了第一篇有关西方国际卫生援助对于低收入国家卫生预算影响的研究,被哈佛医学院2010~2011院长报告列为该学院在去年十四项最重要的研究发现之一。她“最大的愿望就是用所学的知识为解决社会问题提供服务”。■西方人也抱怨看病难健康时报记者:在您看来,中国人最头疼的看病难、看病贵问题,是否是“中国特色”?卢春玲:看病难、看病贵是一个世界难题。环顾全球,你会发现无论是发达的美国,还是经济高速增长的中国,还是世界上最穷国家之一卢旺达,都面临着这两个问题。健康时报记者:发达国家为什么也看病难、看病贵?卢春玲:以北欧为例,他们也存在医疗的供需矛盾。看病需要等待时间较长,民众也会抱怨看病难。在美国,破产家庭中50%是因为支付医疗费用。他们虽有“老人保健计划”,但有些药不在医保范围内,一些人甚至会跑到加拿大去买(加拿大全部入医保)。美国一到选举,可被利用的舆论话题,一是教育,另一个就是医疗。■医改三年不足以感受到变化健康时报记者:新医改推行以来,中国政府在解决看病难、看病贵问题上开了不少药方,比如预约挂号、首诊进社区等。您怎么看待这些措施?卢春玲:在“医药分开”等硬骨头被啃下来前,一些决策者将眼光投向一些“小”措施,也可以促进卫生服务的可获得性和公平性,缓解看病难,并带来巨大的社会经济效益。比如,北京要求大医院专家一年有15天在社区医院门诊,这个举措就可以缓解专家号一票难求的现状。北京推广预约挂号,免除了百姓排队挂号之苦,从经济效益上看,如果挂一个号平均需两小时,一年门诊人次有一亿,就可为社会节约两亿小时。这些社会收益也是评估医改的重要部分。健康时报记者:但中国老百姓似乎没有感觉到这些便利。2011年两会前,人民网做了一项调查,25万参与者,60%表示“没有感受到医改带来的变化”。您认为,这是为什么?卢春玲:2009年开始的新医改,到现在是第三年,时间太短,有些政策还没能落实,所以感觉到的变化不明显。目前进行的医改在中国卫生体制发展过程中是一个史无前例的巨大社会工程,不可能一蹴而就。从全球视角看,韩国走得较快,也用了二十多年才达到全民医保。美国从老年保健计划的提出到生效,历时20年。英国花了近60年的时间达到今天的水平,就诊时间过长等难题仍然存在。健康时报记者:您的观点是,中国医改政策是对的,只是落实起来需要时间?卢春玲:没错。中国在短期内达到医疗保险人均覆盖90%以上,这就是一个极大的进步,得到了国际社会的认可。中国这么多年的医改经历充分显示了中国雄厚的“政治资本”。如果做的过程中不断完善,最后体系比较有效率的话,老百姓得益是切身的。■美国人觉得医生“最可信”健康时报记者:然而,在医疗卫生界,弥漫着对新医改的悲观情绪,认为政府投入不到位,医院难改逐利性,解决老百姓看病难看病贵的问题就无从谈起。这也被人总结为中国医改的“两头热、中间冷”现象。对此,您怎么看?卢春玲:急速前进的代价是会有遗漏,会有不周全。从供求关系来看,医保的高覆盖率针对的是需求方,目的是为患者看病之路扫清障碍。如果供给方,如医院,不能提供高质量的服务,公立医院仍然必须靠自己养活自己,看病难、看病贵的问题将不会有实质性改变。健康时报记者:该如何调动医务人员参与的积极性?卢春玲:西方国家医生收入是比较高的。中国医生的人均工资还比较低。“既要马儿跑,又要马儿不吃草”,这个要求太高。医生也是人,也要过日子。政府应在医务人员待遇上加大投入。尤其是医药分开、药品加成的利润没有了之后,应把这一块收入补齐。医护人员在所有职业中是最特殊的。如果让美国民众选择“你觉得什么样的人最可信”,很多人选择“医生”。无论是物质层次、还是精神层次,在提高医务人员积极性方面,都要顾及。我觉得,这里面还有一个长期的医患信任的关系建立的问题。■中国卫生投入比例不及卢旺达健康时报记者:提高医生待遇,保证公立医院公益性,必然要政府增加投入。投入多少才够?卢春玲:国际社会提出,要建立一个行之有效的卫生体系,卫生支出应最少占政府总支出的15%。据世界卫生组织提供的数据,2009年,中国的比例是10.3%,人均政府卫生支出是89美元,大大低于同收入组国家的平均值(312美元)。这种投入规模和中国经济高速发展是不相称的。在卢旺达,人均收入只有500美元,政府却能将总开支的17%投入卫生部门。政府加大对卫生投入是医改成功的必要条件,但并不是充分条件。美国人讲起医疗问题,常常底气不足,因为他们是世界上花在卫生部门钱最多的国家,可是他们仍然有很多的不满意。比如医疗费用的快速增长,没法控制。至今,国际上还没有哪国政府可以声称投入绝对够了,能彻底解决医疗问题了。医疗供求关系永远是个矛盾。政府除了加大财政投入,还应积极推动公立医院管理和运行体制改革,促其减少浪费,提高服务质量和服务效率。政府监管角色应该制度化、长期化。■对中国新医改很乐观健康时报记者:中国上一轮医改,被证实是“不成功的”。2009年开展的新医改,您认为,将会得出怎样的结论?卢春玲:应该说,新医改基本思路是对的,若干年后,在改善医疗问题上,会有显著的效果。新医改的目标是建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。卫生服务的内容决定了它是一种“公共商品”,属于社会管理的范畴。总结西方国家历史,共识是:政府在为社会,尤其是弱势群体提供“公共商品”的主导作用不可替代。中国目前医改的方向应该说是把握住了这个基本思路。健康时报记者:听起来,您对中国医改很乐观?卢春玲:是的,我很乐观。我们已经看到中国政府强烈的政治意愿和政治优势。从国际经验看,医改能否成功,关键是政府政治意愿是不是很强。然后就是社会各方面的支持。媒体在加强政府与社会沟通间大有作为。公众对医改,应多一些支持,提出建设性意见。医改不是责骂卫生部门就能完成的事情,你可以把卫生部门折腾个底朝天,也达不到你的要求。我认为,中国的医改现在到了攻坚阶段,其结果关系到改革成败,需要社会继续凝聚共识和力量,共同闯关。
1、 人为什么会得痔疮? 目前对痔的病因尚未完全明了,一般认为主要与下列因素有关: ⑴与人体的直立状态有关:因为肛门直肠位于躯干下部,人又常处于直立状态,肛门相对于心脏位置较低,由于重力的因素,肛门直肠部位的血液回流到心脏比较困难,容易郁结成痔,而动物心脏较肛门位置低,所以至今尚未发现有生痔的动物。 ⑵与痔静脉无瓣膜有关。人体其他部位的静脉都有很多瓣膜,就像是血管中的阀门开头让血液只能朝一个方向流动,不能回流。但是,肛门部位的痔静脉中没有瓣膜,血液容易滞留在局部,导致局部血管曲张,逐渐形成痔。 ⑶与感染因素有关。切片检查时常可在痔组织中见到炎症变化,所以有学者认为痔静脉丛的感染和血栓形成是形成痔的原因。因血管内膜的炎症和静脉周围炎使痔静脉丛的血管壁脆化,变薄,曲张,最后形成痔。 ⑷与便秘和排便时间过长有关。当干硬的粪块进入直肠壶腹部时,对直肠壁和肛管上部施加一定的压力。而处于硬便和直肠、长管肛层之间的痔上动静脉受到粪便的挤压,静脉压力低,且没有弹性,因此血液回流容易受阻。然而,动脉压力又高,又有弹性,不易受到挤压,血液仍可继续进入肛门直肠。而静脉回流受阻,进入的血液就会积聚于肛门直肠的静脉丛中,导致静脉丛扩张迂曲,长此以往逐渐形成以小动脉为中心的静脉曲张性团块,最后增大形成痔。 ⑸与饮食有关。饮食中纤维素过少会导致便秘,饮酒、吃辛辣刺激性食物也会刺激肛门直肠充血和局部血液循环障碍,久而久之则会形成痔。 ⑹与肺气肿、慢性支气管炎等腹压增高的疾病有关。腹压过高会影响肛门直肠部位的血液回流,加重痔静脉的曲张。另外,肝硬化、门静脉血栓炎等可引起门静脉内压亢进,直接导致痔静脉丛压力上升,这也是痔形成和加重的因素之一。此外,痔疮的形成还可能与职业、遗传、年龄、性别等有关。 2、 痔疮与直肠癌如何鉴别? 痔疮与直肠癌在临床上均可表现便血,经常发现为数不少的患者误认为便血即为痔疮所致而延误治疗,导致十分严重的后果。两者怎样进行鉴别呢?首先从便血的颜色:痔疮便血的颜色为鲜红色,而直肠癌则多见暗红或果酱色,并伴有粘液。直肠指诊常因痔核柔软一般无法触到,而直肠癌则可以通过指诊在直肠和肛管部触及质硬表面不光滑的肿块,呈菜花状或溃疡型。肠镜和病理切片检则是鉴别痔疮和直肠癌的最可靠的方法。3、痔疮会形成癌吗? 痔疮是一种良性疾病,是不会发生癌变的。但有报告说肛瘘、肛裂、痔疮病史的患者,有较高的肛管癌发生率。 4、痔疮的治疗原则是什么? ⑴无症状的痔无需治疗,有症状的痔重在减轻或消除症状,而不是消除痔核本身; ⑵痔疮的治疗首选非手术疗法,对Ⅰ、Ⅱ期痔疮选择药物治疗或加物理治疗;Ⅲ、Ⅳ期痔疮则以手术疗法为主。 ⑶及时治疗与痔疮发生、发展有关的全身性疾病以消除痔的病因。 5、如何预防痔疮? ⑴每日坐浴;⑵保持肛门的清洁卫生;⑶预防便秘;⑷防止腹泻;⑸不过分用力排便,不久蹲厕所;⑹不让屁股受冷着凉;⑺不长时间保持一个姿势;⑻控制酒精、辛辣刺激性食物的摄入;⑼避免久坐;⑽及时与医生商谈,接受正确的诊疗。 6、如何预防肛裂? ⑴忌辛辣刺激食物,多食粗纤维饮食。 ⑵养定时排便习惯,积极防治便秘,保持大便通畅。干硬粪便形成后不要用力努责,可用开塞露或温生理盐水灌肠以助排便。 ⑶及时治疗肛裂的原发疾病,如肛窦炎、克罗恩病和溃疡性结肠炎等。 7、肛周脓肿是如何发生的? 简单地说是因为细菌感染后化脓引起的。肛周发生感染的原因主要有以下三个方面: ⑴肛门腺感染:肛门腺开口于肛管直肠交界处的肛窦内,肛窦呈漏斗状向上开口,易受损伤及细菌的侵入而引发感染。肛窦一旦感染后,会引起肛门腺感染化脓,炎症向肛周的间隙内扩散。因为肛周间隙抵御感染的能力差,感染易于在这些间隙中扩散。 ⑵全身抵抗力下降:如糖尿病、年老体弱、过度疲劳以及结核患者的抵抗力下降,容易发生肛周脓肿。 ⑶肛门局部刺激和损伤:如经常吃辣椒、喝酒等刺激性食物会导致肛管直肠局部充血,局部抵抗力降低而易发感染。另外,干硬的粪便擦伤肛管皮肤粘膜,腹泻患者的稀粪落在肛窦内导致肛门腺管阻塞,以及肛门直肠外伤或被随食物吞咽下的鸡、鸭、鱼骨刺伤肛管直肠等,均可导致肛门直肠周围发生感染而形成肛周脓。8、肛周脓肿该如何治疗? 肛周脓肿早期可服用抗生素和内服清热解毒的中药以及外敷清热解毒、消痈散结的中药药膏等,可使炎症得到控制,不再继续扩大。但这类病例尽管局部肿痛的症状可以减轻甚或消失,但往往都会再发,仍需手术治疗。其治疗原则是肛周脓肿一旦成脓宜早期切开排脓。 9、肛周脓肿治疗不彻底为什么会形成肛瘘? 肛周脓肿绝大部分是因肛门腺感染化脓后向周围扩散而成,因此外科手术治疗时如不将感染的肛门腺及肛窦处理,肛周脓肿就得不到根治而发展为肛瘘,其实两者是一个病的不同阶段的表现。 10、肛瘘是否会癌变? 肛瘘经长期临床观察,绝大多数的肛瘘是不会发生癌变,但极少数肛瘘可发生癌变。其原因是:⑴长期慢性炎症刺激,有时会导致组织异型增生,进一步发展会发生恶性变。⑵有些细菌感染,如绿脓杆菌或结核杆菌感染缠绵不愈,有导致癌变的可能。⑶长期大量使用各种外用药,可能会导致癌变。尽管癌变的发生率低,但一旦发生其危害较大。因此,发生肛瘘应及时治疗,杜绝癌变的发生。11、哪些是大肠癌的高危因素? 高危人群包括:生活在大肠癌的高发区成人;长期进高脂肪低纤维膳食者;有大肠癌家族史者;肠息肉、长期结肠炎患者,尤其是溃疡性结肠炎病史超过10年以上者;曾有大肠、子宫、卵巢和乳腺癌的患者;血吸虫病患者;胆囊切除者;盆腔接受放射治疗者。高危人群需经常自查和定期体检。12、什么叫人工肛门? 大肠在最下部分为直肠,直肠患癌以后,如果位置距肛门很近,则为了根治性切除肿瘤,需连同原肛门一并切除。原肛门无法正常排便,必须将保留的大肠末端从体外作一通口以达到排便的目的,为此科学家们设计了一个方法,将切除大肠的近侧段自左下腹壁造口中拉到体外,大便就从腹壁口的肠腔中自然排出,这就是人工肛门。 由于人工肛门破坏了正常生理状态,大便改道从腹壁排泄,因此病人会产生生活不方便、认为腹部排便搞不好个人卫生且易发生臭气等主观想法。 其实人工肛门有其积极的一面。要排便时病人自己可先有感觉,会到卫生间清除洗涤,妥善处理,且无臭气,病人本人也会摸索出处理的经验,并且感到使用人工肛门袋之类工具也甚为方便。但要注意的是,病人应尽量不使自己腹泻,并适当服药及进食一些含纤维素多的食物。人工肛门在应用初期要经常用手指是通扩,不使狭窄。用人工肛门较那些勉强保留原肛门且手术创伤大、术后又无法控制大便者要好得多。13、如何预防大肠癌? ⑴预防大肠癌要少吃高脂肪饮食,多食新鲜蔬菜和水果等富含纤维素的食物。食物中的纤维成分可促进肠蠕动,协助通便,缩短粪中有害物质与肠粘膜的接触时间,从而有利于预防直肠癌。 ⑵积极治疗息肉及息肉病,患有大肠腺瘤特别是易发生癌变的家族性腺瘤病的患者应将病变切除。 ⑶积极防治血吸虫病,对降低大肠癌的发病率有一定意义。 ⑷对中年以上尤其是易患大肠癌的高危人群进行普查,包括应用大便潜血检查、直肠指检、内窥镜检查等措施,对早期发现、早期诊断、早期治疗具有重要意义。14、便秘的发生与哪些因素有关? 根据1992年5月天津市大肠肛门研究所的调查资料显示,便秘与性别、年龄、职业、家族史、饮水量、文化程度等多种因素有关。便秘患者的男女比为1:2.75(美国女性是男性的3倍),60岁以上的便秘患者明显增加,发病率相应提高。便秘家族史与患病率也有关系,提示遗传和环境可能是便秘的一个因素。日饮水量少于1000ml者便秘患病率明显增加。文化程度越高,患病率越低。另外,体弱多病者较健康者患病率明显增高,而吸烟、饮酒、生育与患病率无明显关系。15、为什么女性更容易患便秘? 据统计,因便秘而就诊的患者以女性占大多数。为什么女性患便秘者比男性多呢?其中最重要的原因是激素作用。由月经至排卵,主要是由卵泡激素作用,而排卵后至月经则由黄体激素所控制,其中黄体激素对大肠的蠕动有抑制作用,因此我们或许可以认定这就是女性更容易产生便秘的原因。此外,女性的肌力较弱,大肠传送大便的运动力也相对较弱,用力排便时腹压也相对不足,再者就是女性食量原本就比男性少,如果再故意节食则饮食摄入时少导致粪便量减少。值得一提的是,女性往往受周围环境的影响而引起便秘。 16、哪些辅助检查有助于诊断便秘?结肠传输试验、排粪造影、球囊迫出试验、直肠感觉功能检查、肛门直肠测压、盆底造影、血生化检查、气钡双重对比造影、纤维结肠镜等是有助于诊断便秘的辅助检查,在临床需根据患者的发病特点来酌情选择。 17、长期服用泻剂有什么副作用?大多数泻剂都有不同程度的毒性作用和副作用,长期服用可能会出现以下情况:⑴可刺激消化道引起恶心、呕吐、腹痛等;⑵有的泻剂如高渗性泻剂的甘露醇可自肠壁组织中吸取大量水分而导致脱水。⑶妇女妊娠期特别是妊娠后期滥用泻剂有导致流产的可能。⑷少数患者可出现过敏反应,如皮疹、过敏性肠炎等。⑸长期服用还能使肠壁神经感受细胞的应激性降低,即使肠内有足够粪便,也不能产生正常蠕动及排便反射,因而使便秘更难治疗。⑹长期服用番泻叶、大黄、芦荟等刺激性泻剂可导致结肠黑变病。 18、怎样养成良好的排便习惯? 排便应有一定规律,如果经常拖延大便时间,可使排便反射减弱,引起习惯性便秘。因此,要治疗便秘就要改变不良的排便习惯,重建正常的排便反射和正常的排便功能。 首先养成定时排便的习惯,不论是否有便意,最好在固定的时间里去蹲便一次。这个时间宜选择早晨起床后或自己认为合适的其他时间。当然,徒有形式也是无济于事的。在排便时要把注意力集中到排便上来,切莫再做其他事情如看书、听音乐等。通过养成定时排便的习惯可以增养起正常的排便条件反射。其次,不要人为地控制排便,在粪便进入直肠产生便意时立即排便。对有习惯性便秘的人来说,任何一次便意,哪怕很微弱都是宝贵的。便意一经消失,再次产生就不那么容易。因为便意的产生是不由人的意志左右的,忽视便意,不及时去排便,久而久之,便意受到抑制,且粪便在大肠内停留时间过久,过多的水分被吸收,大便变得干结,结果粪便更不易排出。 19、哪些水果蔬菜能预防便秘?对便秘的预防和治疗有较好效果的水果有以下这些:梨、桃、香蕉、橙子、柑桔、西瓜、香瓜、甘蔗、荸荠等,这些水果一般偏寒,具有清热润肠的作用,能直接刺激肠道,增加肠蠕动,同时又含有多种维生素和大量纤维素。黄瓜、胡萝卜、西红柿与上述水果相似,生吃也有较好通便作用。苹果因含鞣酸有时反而不利于便秘的治疗。桂贺性偏温热,对火气较大的人亦会影响排便。含纤维素较多的蔬菜包括木耳、银耳、香菇、海带、青菜、木耳菜、南瓜等,含油脂较多的果仁如胡桃、芝麻、瓜子仁等具有润肠通便作用。
痔疮、肛瘘、肛裂等肛肠疾病是发病率较高的疾病,近年来直肠癌的发病率也有明显上升趋势。所以及时、正确的诊治肛肠疾病显得尤为重要。患者就诊时能更好的配合医生会进一步提高诊疗效果,以下是我工作中总结的一些患者就诊时需注意的事项,希望会对大家有所帮助:1.衣着:因为肛肠科患者多数要进行肛门直肠局部检查,所以不要穿较难脱的衣裤(包括塑身内衣)。鞋子最好穿不用系鞋带的,女士最好不要穿特别难脱的长靴。2.妆容:不要化浓妆,最好素面。这样有利于医生观察患者面色、唇色(例如:有一些长期便血患者会导致贫血,通过望诊可以初步诊断)。3.进食:上午来就诊,早晨可以空腹。这样如果需要做血生化、腹部超声等检查就不用再来一趟医院了。(结肠镜、肌电图、肛门直肠压力测定等检查前大都需要抽血除外乙肝、艾滋病等传染病)。若是确定当日手术,患者来医院以前还是要进食一些少渣食物,如牛奶,稀米汤,八宝粥,面包等,以免术后出现头晕,恶心等不适。4.排便:肛肠病患者就诊时,医生要对其进行肛门指诊及肛门镜检查,所以请尽量排空大便后来就诊。否则指诊时只能触及肠腔内粪便,会影响诊断。如果是因为大便带血、粘液,或者腹泻就诊,可以就诊时先请医生开出化验单,然后去厕所留大便标本,排净后再到诊室检查。5.回答医生问题:就诊时医生都会问一些问题,来初步分析患者的疾病,如:你怎么不舒服/怎么不好?不要回答自认为的疾病,如:我痔疮犯了/我是结肠炎,除非已经确诊。要说自己的症状,如:便血、肛门疼痛、排便时肛门肿物脱出、肛周瘙痒、肛门周围有皮赘等等。让医生来判断你的疾病,如果既往有类似病史,可以在医生问完之后说明,如:十年前曾经做过痔疮手术/三年前曾经患过结肠炎等。医生在询问患病时间时,请准确说出时间段,如:三天、半年、五年、二十年。不要说:好长时间了/没多长时间/刚刚/有些日子了等模棱两可的时间。在医生询问排便情况时,请仔细说出排便习惯,几天一次或是一天几次,近期有没有改变。医生在询问既往史时请说明既往手术史,及是否患有内科疾病如:甲状腺疾病、妇科疾病、糖尿病等。这些疾病有时会对排便有一定影响。6.专科检查:在进行肛门指诊及肛门镜检查时,患者多少会感到一些坠胀不适,首先要放松,这样可以减轻检查带来的不适感,紧张时肛门括约肌收缩会加重疼痛。如果真的感觉疼痛剧烈可以向医生说明,不要在检查时突然躲闪,这样更容易增加不适感,医生也不容易检查清楚。在进行结肠镜检查时因为要往肠腔内注入气体,会有腹部胀痛不适,如果不能忍受一定要和医生说,不要一味强忍,在检查完毕后可以去厕所排出肠腔内的气体,可以较快缓解不适。7.最后就是要听从医生建议,许多患者因为恐惧或者害羞而不愿检查耽误了病情。虽然肛肠科的检查多少有一些不适,但多数患者还是可以耐受的。一般肛肠科男女医生都有,如果不愿让异性医生检查可以先问清楚哪天有同性医生出诊再看。如果因为害怕或者害羞而耽误了治病就有些可惜了。希望各位患者在肛肠科就诊时能安心、顺心、满意而归。
肠道息肉不是大病,但也是不可忽略的。对于肠镜报告中的息肉,我们既不能置之不理,也无须过分惊慌。对于反反复复的息肉生长,一定要注意遗传疾病的可能性,也要注意是否伴有其他疾病。对发现有肠道息肉但暂时不需要特殊治疗的患者,须注意日常饮食,并定期做肠镜检查。为什么会长肠息肉?1.感染:炎性息肉与肠道慢性炎症有关;2.年龄:结直肠息肉的发病率随年龄增大而增高;3.胚胎异常:幼年性息肉病多为错构瘤,可能与胚胎发育异常有关;4.生活习惯:低纤维饮食与结直肠息肉有关;吸烟与腺瘤性息肉有密切关系;5.遗传:某些息肉病的发生与遗传有关,如家族性非息肉病大肠癌(HNPCC)和家族性腺瘤性息肉病(FAP)等。哪些人是肠息肉高发人群?家族成员中有结肠癌或结肠息肉者;长期吃高脂肪、高动物蛋白、低纤维以及油炸食品者;年龄大于50岁。此外,坐的时间越长,患肠息肉的风险也越高。建议这几类人每年做一次电子肠镜、肛门指检、大便隐血等检查,及时发现有癌变倾向的结肠腺瘤。在结直肠癌高发的欧美国家,从50岁开始,就推荐所有人每年对自然排出的粪便做隐血检查,每5到10年做一次完整的结肠镜检查,及早发现。息肉会发生癌变吗?首先,我们必须明确一个前提,并不是所有的息肉都会发生癌变。一般而言,我们会将肠道息肉分为非肿瘤性息肉和腺瘤性息肉(又叫新生物性息肉)。非肿瘤性息肉一般不会发生癌变,常见类型:1.幼年性息肉:常见于幼儿,多在10岁以下。常发生直肠内,呈圆球形,多为单发,病理特征为大小不等的潴留性囊腔,是一种错构瘤。2.炎性息肉:又称假性息肉。是大肠黏膜的溃疡在愈合过程中纤维组织增生及溃疡间黏膜下水肿,使正常黏膜表面逐渐隆起而形成。常见于慢性溃疡性结肠炎、阿米巴痢疾、血吸虫病、肠结核等肠道疾病。腺瘤性息肉是公认的癌前病变。腺瘤性息肉可分为三种类型,即管状腺瘤、绒毛状腺瘤和管状绒毛状腺瘤,其中管状腺瘤最多见。息肉发展成为癌需要多久?从发病年龄上看,腺瘤性息肉要比大肠癌早5~10年。腺瘤息肉癌变与其大小、形态和病理类型有关。广基腺瘤的癌变率较有蒂腺瘤高;腺瘤越大,癌变的可能性越大;腺瘤结构中绒毛状成分越多,癌变的可能性越大。还有些特殊类型的腺瘤性息肉:扁平息肉和侧向发育型息肉。早期即可恶变为大肠癌。息肉的治疗方案在临床工作中,一般会根据肠道息肉的大小、多少、有无并发症和病理性质决定治疗方案:1.小息肉一般在行结肠镜检查时予以摘除并送病理检查。2.直径>3cm的腺瘤,尤其是绒毛状腺瘤应手术切除:腹膜返折以下的经肛门局部切除,腹膜返折以上的应开腹切除或在腹腔镜下手术切除。3.病理检查若腺瘤癌变穿透粘膜肌层或浸润粘膜下层则属于浸润性癌,应按结直肠癌治疗原则处理。腺瘤恶变若未穿透粘膜肌层、未侵犯小血管和淋巴、分化程度较好、切缘无残留,摘除后不必再做外科手术,但应密切观察。4.炎性息肉以治疗原发肠道疾病为主,炎症刺激消失后,息肉可自行消失;增生性息肉症状不明显,无须特殊治疗。本文转载自中国抗癌协会大肠癌专业委员会微信公众号
作者:浙江大学医学院附属邵逸夫医院消化科主任 戴 宁 来源:健康报张芳今年50岁,15年来一直被腹痛、腹泻所困扰。吃完饭后,或者一着凉、精神紧张后就觉得腹痛欲排便,急迫难忍,大便溏薄不成形,排便后腹痛即可缓解。腹泻每天少则三四次,多则七八次,给她的生活和工作带来了诸多不便。自从患上这个病,张芳就辞职在家,拒绝一切社交,害怕一出门就要找厕所的尴尬,更怀疑自己得了绝症。这15年来,张芳每年都要做一次胃镜,隔两年做一次肠镜。 其实,这是一种十分常见的功能性胃肠病——肠易激综合征。目前人群中有7%~15%的人患有此病,尤其以女性白领多见。此病亦和遗传、人的敏感性有关。 先排除器质性病变 胃肠道是人体最敏感的器官,外在的食物刺激或者内在的情绪波动都会引起胃肠道激惹,继而出现腹痛或腹部不适伴排便习惯改变等一系列症状。在邵逸夫医院,肠易激综合征病人已占到消化科门诊病人的近三成。但由于诊断是建立在排除器质性疾病基础上的,多数患者都是反复多次就医检查后才能逐渐确立诊断。 肠子过敏、肠道痉挛、肠功能紊乱,这些和肠易激综合征其实是一回事。这是发病率较高的功能性疾病中的一种,也是一种慢性疾病,可存在几年、十几年,甚至更长。其发病可呈持续性,也可呈间歇性。根据其主要症状的不同,在临床上可以分为三种类型。 腹泻型:患者主要表现为腹痛、腹泻症状,常常为进餐、受凉、心理压力增大、精神紧张等因素诱发,发作时腹痛欲泻,急迫难忍,大便溏薄不成形,次数多时可出现黏液,排便后腹痛可自行缓解。 便秘型:患者主要表现为几天排便一次或者虽每日排便但排便困难,并可伴有腹痛、腹胀或腹部不适等症状。 便秘腹泻交替型:即便秘和腹泻两种症状在同一患者身上轮流出现,某一阶段主要表现为腹泻,而另一阶段主要表现为便秘。 肠易激综合征在临床上以腹泻型最为常见。这类病人往往可伴随失眠、焦虑、抑郁、头昏、头痛等全身症状。因此,肠易激综合征是一组症候群,以腹痛(或不适)、排便频率改变(腹泻与便秘)、粪便性状异常(黏液便、稀水便或硬便)为主要症状。如果患者伴有腹部不适或疼痛,以及伴有排便后缓解、排便次数改变、大便硬度改变这三项中的两项,需考虑肠易激综合征的可能。 当然,功能性胃肠疾病是在排除炎症、感染或肿瘤等器质性病变后作出的诊断。作为患者,要注意胃肠疾病的报警信号,如出现便血、贫血、体重明显减轻、腹痛、腹泻,伴有发热、黑便等,就要及时排除器质性疾病。 不需抗生素治疗 肠易激综合征目前的病因尚不明确,是一个不可治愈的疾病,至今也没有特效的治疗方法。但这是一个良性疾病,千万不要有恐慌情绪,它不会演变成癌症,也不会缩短人的寿命。 尽管该病不会危及人的生命,但是长期而反复发作的腹痛、肠功能障碍、腹胀等症状,会影响人的生活质量。可以通过饮食、行为、心理进行调整;发现并记录可能引起症状的食物并避免食用,尽量避免吃奶酪、巧克力、炸薯条以及喝咖啡、碳酸饮料等,忌用冷饮;饮食定量,不过饥过饱,腹泻患者应食少渣、易消化、低脂肪食物,便秘者应多食纤维蔬菜、粗粮等;服用调节肠道菌群药物,必要时加用解痉药及抗抑郁药。 目前,很多肠易激综合征患者往往都有“心理恐惧”,如有的患者因担心某些食物会引起腹泻而不敢进食,或回避一些应酬,或担心频繁腹泻而放弃远途旅行等,还有不少人在应酬饭局前服用抗生素。 盲目应用或滥用抗生素会导致肠道菌群失调,因为肠易激综合征患者的腹泻在一般情况下不是感染所致,所以长期反复应用抗生素治疗易杀灭肠道有益菌,导致菌群失调。如此不仅可加重腹泻,还容易合并肠道致病菌感染。此外,便秘型的患者也要避免滥用通便药,如番泻叶、大黄等,久之会导致结肠黑变病。结肠黑变病是一种以结肠黏膜色素沉着为特征的非炎症性肠病,与肠道肿瘤的发生有关。(陆桂芳胡 玲整理)主任 戴 宁
在门诊,经常有孕妇问医生,怀孕后期出现便秘应该怎么办?其实,孕期便秘主要跟饮食过于精细、运动量过少有关。为了补充营养,孕妇会食用大量高蛋白、高脂肪的食物,忽视蔬菜纤维的摄入量。另外,不少女性怀孕后,活动量大大减少,整天坐着或躺着,使得胃肠蠕动能力减弱,加重了腹胀和便秘的发生。孕期便秘可持续整个孕期。有些妇女怀孕初期就开始便秘,经常3~4天才排一次便;到孕晚期则更为严重,子宫膨胀压迫肠道,甚至1~2周都不排便。因此,孕妇可以通过调整饮食和生活习惯缓解便秘。下面介绍赶走孕期便秘的八招。 1. 定时排便 确定一个适合自己的排便时间。即使没有便意,也要去卫生间蹲一会,长期坚持就会形成按时排便的好习惯。 2. 大量饮水 起床后,先空腹喝一杯凉开水或蜂蜜水,再吃早餐,可促进胃肠反射。平时应多饮水,每天要喝2000毫升以上的水。当发生便秘时,大量饮水可软化粪便,并增加大肠内的压力,促进粪便排出。 3. 调整饮食 平时多吃一些含纤维素高的蔬菜,如白菜、萝卜、芹菜、菠菜、南瓜、茼蒿、豆角、洋葱、油菜等,能有效缓解便秘。还有一些食物含有较多的膳食纤维,如香蕉、地瓜、香菇、海带、魔芋、红薯等。 4. 多喝酸奶 酸奶中含有乳酸菌,而乳酸菌是大肠内的有益菌群。补充乳酸菌可以改善粪便的性状,促进粪便排出。 5. 避免刺激性食物 尽量少吃大蒜、辣椒等刺激性食物,少喝茶、咖啡和碳酸饮料,以减少对大肠的紧张性刺激。 6. 适当运动 避免久坐久站,目的是为了促进血液循环、帮助胃肠蠕动。每天散步1~2次,每次半小时。有条件者可以在专业人士的指导下做孕期瑜伽、腹部按摩操等。需要注意的是,医生建议静养或者有其他不适症状的孕妇应谨遵医嘱。 7. 消除精神压力 当紧张或压力过大时,胃肠蠕动也会减慢,因此孕妇要学会缓解紧张的情绪。此时可以听听音乐、看看轻松幽默的书籍,帮助缓解压力和紧张的情绪,有助于防止便秘。 8. 不可乱用药物 如果孕妇便秘比较严重,建议在医生的指导下短期使用软化大便的药物,千万不可擅自乱用
1明确痔的本质,不可见痔就治。 2无症状痔无需治疗。 3痔的疗效标准不是消除痔体,而是消除症状。 4有症状痔无需根治:只有保守治疗或者非手术治疗无效或Ⅲ、Ⅳ度内痔周围支持组织被广泛破坏后才考虑手术。手术的目的是去除病灶,消除症状,保护可保留的正常组织,而非根治术。 5严格掌握手术适应证:重度痔、急性痔无论是病理解剖还是生理功能已不再具有可逆性,选择手术治疗是必要的,手术中不可任意扩大手术范围,尽可能地保存肛垫组织。 6遵循个体化治疗原则 多数主张Ⅰ、Ⅱ度内痔采用保守治疗,Ⅲ度痔可手术治疗或非手术治疗,Ⅳ度痔采用手术治疗。
痔的解剖学基础是肛垫,肛垫是肛管的正常组织结构,肛垫移位而成痔,换句话说痔是肛垫移位的临床表现或后果。肛垫是肛门闭合的必备条件。痔病患者通常有较高的括约肌张力,直肠膨胀的感觉阈值升高,同时直肠肛门抑制反射正常。试验证明,这些因素对维持肛门自制起主导作用,而不是肛垫感觉。肛垫感觉对肛门自制虽起一定作用,但非主要作用,不要惧怕做痔切除术。
重度痔病包括Ⅲ、Ⅳ度环状内痔,Ⅲ、Ⅳ度环状混合痔(静脉曲张型或皮赘型)。 临床表现: 病因:有内痔或者混合痔的慢性病史。常见诱因为劳累,饮食辛辣以及便秘、腹泻、长距离行走、担负重物、咳嗽、喷嚏、下蹲等腹压增高的情况。 症状:便血,肿块脱出,疼痛,瘙痒,排便无力,大便困难,及其他症状。 体征:肛周外痔呈静脉曲张或者皮赘隆突,内痔核及直肠粘膜外脱,肿胀充血,可伴有血栓,部分粘膜坏死、糜烂、出血、感染等。甚至痔核溃烂、肿痛、溢脓、肛周湿疹等。 治疗原则 既要治疗重度痔病,又要保护肛垫组织;既要解除其他并发症,又要达到矫形平整的效果。故一般提倡个体化综合治疗原则,以期达到合理设计,同期手术,避免术后并发症,提高近远期疗效,减少复发率的目的。 治疗 1一般治疗:侧卧位卧床休息,保持肛门卫生。 2饮食:宜食清淡食物:新鲜蔬菜、水果等;忌食辛辣、肥腻之品,切忌暴饮暴食,戒烟酒。 3对症支持处理。 4抗生素的应用。 5手术治疗:可采用Milligan-Morgan术(外剥内扎术),PPH手术及痔环切术等。 环状混合痔为国际公认三大难治性肛门病之一
嵌顿痔:又称“内痔的急性发作”。 临床表现:1肛门处有不能回纳的肿物; 2疼痛;3出血; 4其他症状。治疗 一般治疗: 1侧卧位卧床休息,保持肛门卫生,以免继发感染。 2饮食:宜食清淡食物,新鲜蔬菜,水果等;忌辛辣,戒烟酒。 3对症支持处理。 4抗生素的应用。 非手术治疗: 嵌顿痔早期主要可用手法还纳,对嵌顿痔时间短,痔核仅有水肿者,可取膝胸位,先手法复位,然后可以用胶带纱布肛门部塔形加压固定,亦可在复位前肛管及痔核涂以痔疮膏,可以减轻水肿。 中医治疗: 1坐浴疗法:温盐水坐浴是最简单有效的方法之一,浓度为1%-2%,20分钟以上。 2熏洗坐浴疗法:可以试用活血化瘀的中药如红花 桃仁及花椒,小茴等。 3中药外敷。 4口服止痛消炎药,如芬必得,曲马多等。 手术治疗 若痔核内有血栓形成,疼痛较重者,多主张早期手术治疗,临床观察表明,此时手术的感染率与择期手术相同,手术后效果亦与择期手术相当。常用的手术方式有改良的痔静脉丛摘除术,外剥内扎术等。